脳卒中ガイドライン2015[追補2019]から歩行障害に対する「装具」の引用文献part3

本記事では、前回の記事に引き続き、脳卒中ガイドライン2015[追補2019]の、「Ⅶ リハビリテーション 2-2 歩行障害に対するリハビリテーション」の、装具に関する記載について読んでみます。
まだ、part1・part2をご覧になっていない方は、そちらもご覧ください。

本記事は、以下のような方向けです。
✅ 脳卒中ガイドライン2015を学びたい
✅ 脳卒中ガイドラインの本文だけを見ている
✅ 引用文献まで目を通す時間がなかったので、サクッと確認したい

では、いきましょう。

脳卒中治療ガイドライン2015[追補2019]

脳卒中治療ガイドライン2015[追補2019]

脳卒中治療ガイドライン2015がでたあとも、脳卒中の研究はたくさん報告されています。
それらを追加したのが、追補2019です。

脳卒中に関わる療法士であれば、一度は目にしたことがあるのではないでしょうか?
目にしたことがなくても、研修会や学会などで、参考にされているところを見たことがある方は少なくないと思います。

2-2 歩行障害に対するリハビリテーション

今回は、2-2歩行障害に対するリハビリテーションの、装具に対する部分をみていきます。
推奨の欄には、以下のように記載されています。

2−2 歩行障害に対するリハビリテーション
2.脳卒中片麻痺で内反尖足がある患者に、歩行の改善のために短下肢装具を用いることが勧められる(グレードB)

日本脳卒中学会 脳卒中ガイドライン委員会:脳卒中治療ガイドライン2015[追補2019対応],2019.

本文には、以下のように記載されています。

短下肢装具を使用すると、装具なしに比べ、(中略)床、カーペット上での歩行が改善した11)(レベル4)

日本脳卒中学会 脳卒中ガイドライン委員会:脳卒中治療ガイドライン2015[追補2019対応],2019.

この11)を読んでみます。

11)は「Peroneal Nerve Stimulation versus an Ankle Foot Orthosis for Correction of Footdrop in Stroke: Impact on Functional Ambulation(脳卒中における下垂足の矯正のための腓骨神経刺激と短下肢装具の比較.機能的な歩行への影響)」のタイトルの研究で、無料でダウンロードすることができます。

脳卒中における下垂足の矯正のための腓骨神経刺激と短下肢装具の比較.機能的な歩行への影響

それでは早速、こちらを読んでみます。

PECO(+D)

P)慢性期脳卒中片麻痺者14名

E)腓骨神経刺激装置または短下肢装具を用いる

C)装置なし

O)機能的歩行能力(改訂エモリー機能的歩行能力評価)を測定

D)実験的研究(腓骨神経刺激装置vs装置なし、短下肢装具vs装置なし、腓骨神経刺激装置vs短下肢装具)

背景

片麻痺歩行に対する歩行効率を向上させることは、脳卒中リハビリにおける普遍的な目標となっています。
その方法として、古くから、筋力強化や痙縮管理、装具の使用が行われています。
また、足関節背屈筋力低下に対する短下肢装具の使用は、米国の標準的な治療となっています。

脳卒中患者の歩行パターンを改善するためのシングルチャンネルの経皮腓骨神経刺激装置の使用は、最初に1961年に報告されています。
臨床試験で歩行速度とエネルギー効率が改善されることが実証され、英国では脳卒中やその他の障害を持つ下垂足の矯正のために、経皮的腓骨神経刺激装置であるOdstock Dropped-Foot Stimulator (以下、ODFS)の使用を承認しました。

一方で、世界の他の地域では下垂足に対する標準的な治療法として受け入れられていません。
大きな理由は、短下肢装具などの従来の治療法と比較して腓骨神経刺激装置の有効性を示す研究がないことです。
また、有効で信頼性の高い機能的な歩行指標を用いて機能的な歩行を評価した研究もありません。

そこで、本研究の目的は、改訂エモリー機能的歩行能力評価を用いて、腓骨神経刺激装置と短下肢装具、装置なしの効果を相互に比較することです。

方法

対象者

本研究では、脳卒中リハビリテーション外来から14名を対象としました。
対象者は、片側性片麻痺の慢性脳卒中者(脳卒中後90日以上)で、短下肢装具を使用しなくても、最小限の介助またはそれ以下の介助で30フィート(9.144m)以上の距離を連続して歩行する能力を有する者としました。

また、足の機能評価として、立位時の足背屈筋力が4/5以下であることや、歩行中に下垂足がみられることを取り込み基準としました。
足の状態は、皮膚に傷や浮腫がないこととしました。

装置

腓骨神経刺激装置は、ODFS (Salisbury District Hospital, Salisbury, UK)を使用しました。
ODFSは、刺激装置、表面電極、フットスイッチ、ケーブルで構成されたシングルチャンネルの装置です。
電極は、経皮電気刺激装置(TENS)の適用で通常使用されるものです。
フットスイッチは厚さ3mmで、靴の中敷きの踵の下に装着されます。

短下肢装具は、対象者が以前に処方された装具を用いました。
角度設定、背屈・底屈補助または制動装置などの対象者毎に異なる部分は、その旨を記載しました。

経皮的腓骨神経刺激装置(OFDS)
Odstockのパンフレットから引用
Odstockホームページ

評価・測定方法

対象者は2日間にわたって評価、訓練、検査を受けました。
短下肢装具、ODFS、および装置なしの3つの条件で、理学療法士によるベースライン評価と歩行訓練を受けました。

トレーニングには、機能評価ツールである改訂エモリー機能的歩行能力評価を構成する5つの機能活動の指導が含まれました。
装置なしでの測定が第1回目に実施されました。
2回目の測定時の短下肢装具またはODFSの順序は、ランダム化されました。
その後、残りの装置を使用した3回目の測定が実施されました。

メインアウトカムは、改訂エモリー機能的歩行能力評価を用いました。
改訂エモリー機能的歩行能力評価は、脳卒中患者の機能的な歩行の進行状況を評価するためのリハビリテーションツールとして特別に設計されています。

サブアウトカムは、腓骨神経刺激についての主観的な考えを記録するためのアンケート結果としました。
1)装置なしvs短下肢装具、2)装置なしvs腓骨神経刺激装置、3)短下肢装具vs腓骨神経刺激装置を、t検定にて比較しました。
有意水準はp=0.05と定義しました。

参考:改訂エモリー機能的歩行能力評価とは?

理学療法診療ガイドライン2011 グレードAで妥当性·信頼性の検証がされています。
5つの異なる環境下での必要時間を計測し、その合計時間を求めます。(補装具使用、介助は係数をかけます)

改訂エモリー機能的歩行能力評価−脳卒中後の歩行機能障害に対するリハビリテーションのためのアウトカム測定−
改訂エモリー機能的歩行能力評価−脳卒中後の歩行機能障害に対するリハビリテーションのためのアウトカム測定−

結論

参加者属性

参加者の平均年齢は、56.7歳で、男性9名、女性5名でした。
脳卒中の病変は右半球6例、左半球8例でした。
脳卒中の種類は、血栓性(7名)、塞栓性(4名)、出血性(3名)に分類されました。
脳卒中発症からの平均病日は30.8ヵ月でした。

大腿四頭筋力の中央値は4(3~4)、足背屈筋力の中央値は2(0~3)、足底屈筋力の中央値は2(0~3)でした。
被験者全員がプラスチック製のAFOを使用していました。
下肢感覚障害は参加者の50%に認められました。

改訂エモリー機能的歩行能力評価の結果

表1は、各項目の平均歩行時間として表された改訂エモリー機能的歩行能力評価を示しています。

脳卒中における下垂足の矯正のための腓骨神経刺激と短下肢装具の比較.機能的な歩行への影響 から引用
脳卒中における下垂足の矯正のための腓骨神経刺激と短下肢装具の比較.機能的な歩行への影響 から引用

改訂エモリー機能的歩行能力評価は短下肢装具により、装置を使用しない場合と比較して改善しました。
床(P = 0.000)、カーペット(P = 0.013)、および「アップアンドゴー」(P = 0.042)では統計的に有意な差が認められました。同様に、改訂エモリー機能的歩行能力評価は、腓骨神経刺激装置を用いた場合、装置を用いない場合と比較して改善しました。
しかし、統計的に有意な差はカーペット(P = 0.004)のみ認められました。
腓骨神経刺激装置と比較して、短下肢装具の方が改訂エモリー機能的歩行能力評価は良好だったものの、有意差はありませんでした。

短下肢装具の有効性は改めて示されました。一方で、短下肢装具とODFSとの優劣はこの研究では明確に表すことはできません。
なぜなら、今回の参加者は装置を使用しない場合と短下肢装具を使用した場合の歩行には十分な知識を持っていました。
参加者は地域での歩行に短下肢装具を使用しており、家庭内では日常的に装置なしでの歩行を行っていました。

対照的に、参加者はODFSを用いた訓練を1日だけ受けました。
本研究の重要な制限事項は、ODFSを用いた訓練期間の延長がなかったことです。
ODFSの効果を最適に捉えるために、十分なトレーニング期間が必要であることは明らかです。

電気刺激は初めてであり、歩行の注意に影響を及ぼした可能性があります。

ODFSと短下肢装具の相対的な効果を評価するためには、より厳密な研究デザインが必要です。

読んだ上での考え

本研究から、機能的な歩行へ改善するために短下肢装具は有効であると言えます。
本邦でも、短下肢装具は機能的な歩行の改善へ標準的な手段として用いられています。

一方で、電気刺激については疑問の残る結果となりました。
著者も述べている部分で、電気刺激は慣れる時間が必要です。

この研究からは、短下肢装具に置き換えてでも電気刺激が有効であるとは言えません。
現在は、装具と電気刺激の併用療法による効果は報告されており、どちらか一方というより、装具に何を組み合わせるかという視点が大切かもしれません。

また、日本では自宅内で裸足になるため、装具を外した歩行が求められるのも事実です。
装具や電気刺激が、裸足より機能的な歩行になることを踏まえた上で、最善の治療手段を検討していく必要がありますね。

まとめ

本記事では、ガイドラインの引用研究を読んでみました。
忙しい臨床の中で、参考にしていただき、何より原文を確認してもらえるととても嬉しいです。

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