脳卒中ガイドライン2015[追補2019]から歩行障害に対する「装具」の引用文献part1

本記事では、脳卒中ガイドライン2015[追補2019]の、「Ⅶ リハビリテーション 2-2 歩行障害に対するリハビリテーション」の、装具に関する記載について読んでみます。
引用されている先行研究をしっかり確認する作業を行うことがこの記事の目的です。

本記事は、以下のような方向けです。
✅ 脳卒中ガイドライン2015の使い方
✅ ガイドラインに書いてあることをとりあえず疑わずに参考にしている
✅ 引用文献まで目を通す時間がなかったので、サクッと確認したい

では、いきましょう。

脳卒中治療ガイドライン2015[追補2019]

脳卒中治療ガイドライン2015[追補2019]

脳卒中治療ガイドライン2015がでたあとも、脳卒中の研究はたくさん報告されています。
それらを追加したのが、追補2019です。

脳卒中に関わる療法士であれば、一度は目にしたことがあるのではないでしょうか?
目にしたことがなくても、研修会や学会などで、参考にされているところを見たことがある方は少なくないと思います。

2-2 歩行障害に対するリハビリテーション

今回は、2-2歩行障害に対するリハビリテーションの、装具に対する部分をみていきます。
推奨の欄には、以下のように記載されています。

2−2 歩行障害に対するリハビリテーション
2.脳卒中片麻痺で内反尖足がある患者に、歩行の改善のために短下肢装具を用いることが勧められる(グレードB)。

日本脳卒中学会 脳卒中ガイドライン委員会:脳卒中治療ガイドライン2015[追補2019対応],2019.

本文には、以下のように記載されています。

支柱付きの使用により動的にバランスの良い歩行が可能となり、麻痺側立位時間が延長し、振り出しが対称性となり、麻痺足の安定性が増す。麻痺側の前脛骨筋の活動は減少したが、大腿四頭筋の活動は増加した6)(レベル4)。

日本脳卒中学会 脳卒中ガイドライン委員会:脳卒中治療ガイドライン2015[追補2019対応],2019.

この6)の先行研究を読んでみます。
装具を使うと、麻痺側前脛骨筋の活動が減少するのは、少し気になります。

6)は「Non–Velocity-Related Effects of a Rigid Double-Stopped Ankle-Foot Orthosis on Gait and Lower Limb Muscle Activity of Hemiparetic Subjects With an Equinovarus Deformity」のタイトルの研究で、「pubmed」のリンクから無料で手に入れることができます。

内反変形を伴う片麻痺患者の歩行および下肢筋活動に対する支柱付き装具の速度以外の効果

こちらを、読んでみます。

PECO

P)21名の片麻痺で、装具を1週間以上使用していない

E)短下肢装具をつけて歩く

C)裸足で歩く

O)遊脚期の左右対称性の向上、外側広筋の筋活動増加、前脛骨筋の筋活動低下

D)実験的研究(前後比較試験)

背景

短下肢装具は、遊脚期の足のクリアランスを補い、踵接地を改善し、足首の怪我を防ぎます。短下肢装具を使用することで、片麻痺者の歩行速度や歩幅、背屈は大きくなる上、歩行時の酸素消費量が少なくなると報告されています。本研究の目的は、歩行速度では説明できない片麻痺歩行の装具関連の影響を調査することです。セラピストは、装具の使用が足底屈筋の過活動と前脛骨筋の不使用をもたらす可能性があることを恐れています。その可能性を実際に検証した研究です。

方法

発症4.9ヶ月(1.5〜16ヶ月)、21名の片麻痺者(女性:10名、男性:11名)。平均年齢58.2歳(30〜79歳)。右麻痺12例、左麻痺9例。ACA・MCA領域の脳梗塞17例、脳出血3例、脳腫瘍術後1例。全ての患者で底屈筋に痙性があり、Modified Ashworth scaleが3.6(3-5)。取り込み基準は、セラピストが介助することなく、裸足で20m歩け、装具の使用経験が1週間未満の症例です。装具は内側に金属、外側にTストラップの機能がついた支柱付きの装具を使用しています。設定角度は80°〜90°、(背屈-10°〜0°)。底屈は制限、背屈補助の機能があります。この短下肢装具と裸足での歩行をそれぞれ分析しました。歩行の基礎パラメータ(速度、歩数、歩幅)に加え、立脚時間や歩行時の筋活動を測定しました。測定筋は、前脛骨筋、腓腹筋の内側頭、外側広筋、中殿筋です。

結論

外側広筋の活動向上に加え、立脚時間の延長、遊脚期の左右対称性に改善がみられました(p<0.05)。一方で、前脛骨筋の活動は有意に低下しました(p<0.05)。外側広筋の活動が向上したのは、初期接地や立脚中期で装具を使用することで床反力を受けやすくなったことが要因として考えられます。神経促通手技では左右対称性の改善はみられなかったと報告されており、左右対称性の改善には装具の使用が有効である可能性が示唆されました。短下肢装具は、スイングの努力性によって引き起こされる異常な屈筋の抑制が期待できます。前脛骨筋の活動低下は、装具への長期依存の原因となるため、今後このあたりを調査していく必要があります。

短下肢装具を使用することで生じる筋活動の変化、大腿四頭筋・前脛骨筋
内反変形を伴う片麻痺患者の歩行および下肢筋活動に対する支柱付き装具の速度以外の効果(pubmed)
短下肢装具を使用することで生じる筋活動の変化、大腿四頭筋・前脛骨筋
内反変形を伴う片麻痺患者の歩行および下肢筋活動に対する支柱付き装具の速度以外の効果(pubmed)

読んだ上での考え

短下肢装具を使用することで、前脛骨筋の筋活動は低下しています。
そのため、見た目の歩行やあるきやすさが変化(左右対称性や立脚時間の延長)しても、ここには注意する必要があります。

歩きやすいからといってむやみに短下肢装具を使用すると、前脛骨筋が賦活されるのを阻害しているかもしれません。
一方で、装具設定が背屈ー10°から0°であることや、縦断研究ではない部分も忘れてはいけません。

設定が変われば筋活動が変化する可能性は高いですし、縦断的に追うと、他の部分がみえてくるかもしれません。

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まとめとお知らせ

本記事では、ガイドラインの引用研究を読んでみました。

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