脳卒中ガイドライン2015［追補2019］から歩行障害に対する「装具」の引用文献part２
本記事では、前回の記事に引き続き、脳卒中ガイドライン2015［追補2019］の、「Ⅶ リハビリテーション 2-2 歩行障害に対するリハビリテーション」の、装具に関する記載について読んでみます。
まだ、part1をご覧になっていない方は、そちらからご覧ください。
本記事は、以下のような方向けです。
✅ 脳卒中ガイドライン2015の使い方
✅ ガイドラインに書いてあることをとりあえず疑わずに参考にしている
✅ 引用文献まで目を通す時間がなかったので、サクッと確認したい
では、いきましょう。
目次
脳卒中治療ガイドライン2015［追補2019］
脳卒中治療ガイドライン2015がでたあとも、脳卒中の研究はたくさん報告されています。
それらを追加したのが、追補2019です。
脳卒中に関わる療法士であれば、一度は目にしたことがあるのではないでしょうか？
目にしたことがなくても、研修会や学会などで、参考にされているところを見たことがある方は少なくないと思います。
2-2 歩行障害に対するリハビリテーション
今回は、2-2歩行障害に対するリハビリテーションの、装具に対する部分をみていきます。
推奨の欄には、以下のように記載されています。
2−2 歩行障害に対するリハビリテーション
日本脳卒中学会 脳卒中ガイドライン委員会：脳卒中治療ガイドライン2015［追補2019対応］,2019.
2.脳卒中片麻痺で内反尖足がある患者に、歩行の改善のために短下肢装具を用いることが勧められる（グレードB）。
本文には、以下のように記載されています。
プラスチック短下肢装具の使用もまた、歩行速度を上げ安定性を改善した7)、8)（レベル2〜3）。
日本脳卒中学会 脳卒中ガイドライン委員会：脳卒中治療ガイドライン2015［追補2019対応］,2019.
7)と8)を調べたところ、7)は要約までしかみれませんが、8)は全文ダウンロードできました。
なので、この8）を読んでみます。
歩行速度を上げるイメージはあるものの、安定性はどのように検証したのか気になります。
8）は「Improving Gait Stability in Stroke Hemiplegic Patients with a Plastic Ankle-Foot Orthosis」のタイトルの研究で、「J-stege」のリンクから無料で手に入れることができます。
そうなんです！J-stage。
日本の雑誌に掲載され、日本の雑誌ということは、日本人です。
脳卒中に携わる理学療法士では、ご存知の方も多いのではないでしょうか？
「阿部 浩明」先生です！！
あ、すみません。
尊敬してやまない阿部先生が、脳卒中治療ガイドライン2015に引用されていること、改めてすごいなと感じて、興奮してしまいました。笑
本題に戻ります。
脳卒中片麻痺患者におけるプラスチック製短下肢装具による歩行安定性の改善
こちらを、読んでみます。
PECO(+D)
P)脳卒中片麻痺者16例
E)短下肢装具をつけて歩く
C)裸足で歩く
O)歩幅、歩行速度、歩行の変動係数、歩行の対称性
D)実験的研究(前後比較試験)
背景
脳卒中後の歩行能力は、しばしば障害されます。歩行能力を回復させることは、脳卒中リハビリテーションにおける主な目標です。短下肢装具(AFO)は、足関節のアライメントを修正し、歩行速度を向上させ、歩行時のエネルギー消費を減少させるために、片麻痺患者へ頻繁に処方されます。AFOは、歩幅、ケイデンス、歩行速度などの歩行パラメータを改善することが示されています。ただ、金属製の装具は重く、外観も悪いため、プラスチック製のAFO(PAFO)に変更されつつあります。PAFOは、立位の静的バランスを明らかに改善することが報告されています。立位の安定性を改善することは報告されているものの、片麻痺者の歩行安定性に対するPAFOの効果は明らかにされていません。本研究では、フットプリント法を用いて、脳卒中片麻痺患者の歩行安定性に対するPAFOの効果を定量的に評価しました。
方法
PAFOを処方された片麻痺患者16名(年齢：29〜79歳、発症：2〜113.8ヶ月)。選考基準は、(1)脳血管疾患による片麻痺、(2)杖以外の外部支持なしで少なくとも8m、素足で4回の歩行が可能、(3)簡単な言葉による命令や指示に従う能力［FIM理解度スコア3点以上］、(4)脳卒中障害評価セット（SIAS）に基づく視覚空間知覚スコア3点、および（5）下肢に関連する整形外科的問題の既往歴がないこととしました。測定は、5mの紙製の歩行路を用いました。第5中足骨頭の裏に小さなシール(2cm×2cm、裏にインクをつけたもの)を貼りました。PAFOの有無に関わらず、快適速度での歩行を指示しました。裸足とPAFO装着の２つの条件において、測定を２回繰り返し、各測定についてステップ長、歩幅、左右対称性、歩幅の平均値を算出しました。また、歩行能力の指標であるFACを理学療法士が評価しました。
対称性の評価は、非麻痺側の歩幅を麻痺側の歩幅で除算しました。各空間パラメータ（ステップ長、歩幅）の変動係数は、標準偏差を平均値で除し、100を乗じた値を％として表しました。
装着の有無での歩行パラメータを対応のあるt検定またはウィルコクソンの順位検定を用いて比較しました。変動係数は、ピアソンまたはスピアマンの順位相関を使用しました。統計学的有意水準は、p<0.05としました。
結論
| 項目 | PAFOなし | PAFOあり | p値 |
| 歩幅(cm) | 56.9±13.6 | 65.7±13.6 | 0.0041 |
| 非麻痺側ステップ長(cm) | 26.3±8.2 | 31.5±5.9 | 0.0011 |
| 麻痺側ステップ長(cm) | 30.4±9.4 | 34.0±10.0 | 0.044 |
| 歩隔(cm) | 28.2±5.0 | 29.8±4.4 | 0.034 |
| 歩行速度(m/min) | 18.1±8.1 | 22.9±6.8 | 0.0032 |
| 歩幅の対称性 | 0.36±0.45 | 0.25±0.23 | 0.11 |
| 歩幅の対象性範囲 | 0.003-1.84 | 0.01-0.99 | – |
歩隔が有意に増加したものの、増加は1cmであり、歩行の不安定性によるものではなく、つま先の外角の拡大によるものと考えています。
先行研究では、PAFOの装着によって、麻痺側の歩幅の増加はみられますが、非麻痺側の歩幅は増加しなかったとも報告されています。本報告では、両方とも増加がみられました。ただ、歩幅の対称比について一貫性はありませんでした。これらから、片麻痺者においては、歩幅よりもステップ長の評価の方がPAFOの着用の効果を反映している可能性があります。
非麻痺側ステップ長と歩隔の変動係数は、PAFOを使用した場合のみ有意に減少しました。その上、PAFOを装着することで、FACが5である患者は0名から10名(62.5％)へ増加しています。
これらから、PAFOを使用することで、片麻痺者のよりダイナミックで安定した歩行が可能になると考えられます。
読んだ上での考え
短下肢装具を使用することで、歩行速度の向上や安定性の改善という主観的な部分を、数値で表している論文です。
考察でも述べられていますが、安定性を表現する方法は難しいです。
その中で、本研究では変動係数を用いて評価しています。
本邦でも変動係数から安定性を表している研究が報告されており、一定の信頼性はあるものと考えます。
本研究からは短下肢装具（≒底屈制限）が歩行速度や歩幅、安定性に寄与していることは確認できます。
ただ、装具の細かな設定や調整については限局されていないので、背屈をフリーにすることや設定角度を0°ではなく3°や5°にした場合にどう変化するかは、今後の検討の余地がある部分かと思います。
少なくとも、短下肢装具を使うと、歩行能力が上がることは間違いない事実です。
そのため、短下肢装具を選択肢の一つにいれることは、脳卒中に携わる理学療法士として、ベースとなるべきだと思います。
特に生活期での装具に対する考え方や、取り入れ方は今後も改善・検討の余地があると思います。
まとめ
本記事では、ガイドラインの引用研究を読んでみました。
忙しい臨床の中で、参考にしていただき、何より原文を確認してもらえるととても嬉しいです。
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